Medicina Oral y Patología

Osteonecrosis del maxilar y mandíbula, lo que el odontólogo debe saber

20 de noviembre de 2015 - redactado por Enrique A. López G.



La Osteonecrosis de los maxilares relacionada a los bifosfonatos puede ser definida como una condición patológica caracterizada por la presencia de un área de hueso necrótico expuesto por más de 8 semanas, en pacientes que se encuentran bajo tratamiento con Bifosfonatos y que no han sido sometidos a radioterapia.

Los Bifosfonatos son fármacos utilizados ampliamente en la prevención y tratamiento de una variedad de enfermedades metabólicas, como la osteoporosis, cáncer óseo, hipocalcemia asociada a cáncer y para prevenir el desarrollo de metástasis ósea. Los pacientes bajo tratamiento con este fármaco se caracterizan por presentar un remodelado óseo deficiente con una pobre actividad de las células claves para el desarrollo de tal proceso, que son: los osteoblastos, los osteoclastos y osteocitos.

La Osteonecrosis de los Maxilares asociada a los Bifosfonatos (ONMB) es una patología ampliamente estudiada desde que se publicó su primer caso por Marx en el 2003. Desde ese entonces se han reportado una gran cantidad de casos a nivel mundial de osteomielitis o necrosis de los maxilares asociados al uso de Bifosfonatos (BFF); notándose que, existe una alta prevalencia al ser administrados por vía intravenosa (IV), como el pamidronato (Aredia, ADP Sódico, Aminomux; P. Servycal), no obstante se ha reportado una baja incidencia en aquellos casos asociados con el uso crónico de BFF, pero administrados por vía oral (VO); e incluso las formas de gel aplicadas de manera tópica en lesiones periodontales no provocan efectos adversos.

Los BFF que se han utilizado para la prevención y tratamiento de una variedad de enfermedades metabólicas, como es el Alendronato (Fosamax�) para tratar la osteoporosis postmenopausica, enfermedad de Paget y osteodistrofia renal; Risendronato (Actonel�) para la osteoporosis y para osteoporosis inducida por corticosteroides; Ibandronato (Boniva�), mieloma múltiple, cáncer óseo, hipocalcemia asociada a cáncer y para prevenir el desarrollo de metástasis ósea; esto debido a su capacidad de fijarse al hueso y de inhibir la actividad de los osteoclastos y también como consecuencia la remodelación activa.

PATOGENIA

La patogénesis de la ONMB se centra en un proceso de remodelado óseo deficiente con una pobre actividad de las células claves para el desarrollo de tal proceso, que son: los osteoblastos, los osteoclastos y osteocitos. Una óptima interacción entre estas células, durante el proceso de remodelación ósea asegura un total remplazo del hueso defectuoso, producto de traumas físicos, comúnmente microtraumas y envejecimiento progresivo o por una cantidad equivalente de hueso sano.

Los Bifosfonatos se unen a los minerales óseos presentes en el compartimiento subosteoclástico al ser incorporados por endocitosis, funcionando así de forma directa sobre el borde en cepillo, que es la porción de la célula del osteoclasto que actúa directamente en la resorción de hueso, obteniendo altos niveles de BFF en la laguna de reabsorción. Debido a que los Bifosfonatos no son metabolizados, estas altas concentraciones se mantienen en el hueso por largos períodos de tiempo.

Cuando persisten defectos óseos producto de un deficiente remodelado de microtraumas y/o defectos por envejecimiento, se crea una zona de osteocitos apoptótica, la cual normalmente seria reabsorbida y remplazada al no encontrarse el tejido bajo los efectos del BFF.

En una ONMB, frecuentemente se observa una sobreinfección que puede llevar al desarrollo de una osteomielitis, presentando un absceso o una formación de fistula e inclusive una fractura, lo cual produce un severo impacto en la calidad de vida de los pacientes.

PREVENCIÓN

Los pacientes que van a iniciar una terapia con BFF deben ser informados sobre los beneficios y riesgos que conllevan la administración de estos fármacos, haciendo énfasis en la alta probabilidad de desarrollar osteonecrosis por aquellos suministrados por vía IV, además se debe indicar cuales son los signos y síntomas para su detección precoz.

Así pues, se ha recomendado que, independientemente de la patología y del especialista que indique el tratamiento con BFF, se debe referir el paciente al odontólogo, previo al inicio de la terapia con bifosfonatos.

Los tratamientos odontológicos deben ir enfocados en eliminar cualquier foco infeccioso y prevenir la necesidad de un procedimiento dental invasivo durante la terapia con BFF. De igual forma se debe tener en control constante los pacientes que utilicen prótesis removibles, ya que si esta se encuentra mal adaptada se producirán traumas en el periodonto siendo un factor condicionante para el inicio de una osteonecrosis. Cuando el paciente se encuentra recibiendo BFF, el especialista tratante debe referirlo a un odontólogo o cirujano maxilofacial para controles periódicos, para evaluar la cavidad bucal en busca de alguna exposición de hueso o algún área afectada.

En caso de ser necesario realizar una exodoncia para eliminar un foco infeccioso en el paciente medicado con bifosfonatos, se deben tomar estrictas medidas de asepsia y realizar una cirugía conservadora y atraumática, propiciando un buen cierre primario de la herida.

CONCLUSIÓN

A pesar de la gran cantidad de información con la que se cuenta, seguirán surgiendo nuevas actualizaciones sobre el tema, hoy en día se sabe que además de los bifosfonatos existen otros medicamentos asociados a la producción de osteonecrosis como el Denosumab (medicamento antiresortivo) y terapias antiangiogénicas.

Se debe tener sumo cuidado a la hora de tratar a un paciente que se encuentra bajo terapia con dichos fármacos, debido a las posibles complicaciones que se pueden generar, como es el caso de la osteonecrosis, siendo esta una condición de gravedad que tiene un impacto negativo sobre la calidad de vida de la persona que lo padece.

Bibliografía consultada

-Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 61: 1115e1117, 2003.

-Sven Otto, Christian Schreyer, Sigurd Hafner, Gerson Mast, Michael Ehrenfeld, Stephen St�rzenbaum, Christoph Pautke. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws e Characteristics, risk factors,clinical features, localization and impact on oncological treatment. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 40 (2012) 303-309.

-Zuzana Janovská. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. A severe side effect of bisphosphonate therapy. ACTA MEDICA (Hradec Králové) 2012; 55: 111-115.

Fuente: Odontoespacio